Žiadosť o karanténnu PN

Dátum odkedy má byť vystavená PN

tu vyplnte dátum odkedy má byť vystavená PN
(za úzky kontakt sa považuje vzdialenosť menej ako 2 m po dobu viac ako 15 min bez rúšok)
O aký úzky kontakt sa jedná? Kedy a kde ste boli v úzkom kontakte s nakazenou osobou?

Dátum kontaktu s pozitívnou osobou

tu vyplnte dátum kontaktu s pozitívnou osobou

Dátum začatia karantény

vyplnte dátum začatia karantény

Dátum testovania na Covid-19

tu vyplnte dátum testovania na Covid-19
( ak nemáte žiadne zdravotné ťažkosti prejdite rovno na poučenie uvedené nižšie )|( ak nemáte žiadne zdravotné ťažkosti prejdite rovno na poučenie uvedené nižšie )

Kašeľ trvanie od:

vyplnte dátum od kedy trvá kašeľ

Trvanie od:

vyplnte dátum od kedy trvá zadýchavanie

Trvanie od:

vyplnte dátum od kedy trvá teplota
vyplnte maximálnu hodnotu teploty
tu môžete vložiť prílohu fotografiu alebo pdf súbor
Iba jeden súbor.
10 MB limit.
Povolené typy: txt pdf jpg png gif jepeg xls xlsx.

Poučenie:

Dodržiavajte karanténu v dĺžke určenej  RÚVZ resp. poučenia z celoplošného testovania.

Sledujte denne svoj zdravotný stav, v prípade výskytu nových príznakov telefonicky kontaktuje svojho všeobecného lekára.

Pri náhlom a výraznom zhoršení zdravotného stavu, resp. výskyte nižšie uvedených príznakov zavolajte 155,  uveďte, že ste pozitívny na „COVID“, resp. ste v karanténe.

· ťažká dýchavičnosť alebo ťažkosti s dýchaním

· sfarbenie pier alebo tváre na modro

· bolesť alebo tlak na hrudníku

· zmätenosť (napr. si neviem spomenúť na deň, čas alebo mená) alebo mdloby

· pretrvávajúca výrazná spavosť – „je ťažké mať oči otvorené“

· malé alebo žiadne vylučovanie moču

· vykašliavanie krvi

Poučenie o ochrane údajov:

SÚHLAS DOTKNUTEJ OSOBY SO SPRACOVANÍM OSOBNÝCH ÚDAJOV 
podľa nariadenia Európskeho parlamentu a Rady (EÚ) 2016/679, z 27. apríla 2016 o ochrane fyzických osôb pri spracúvaní osobných údajov a o voľnom pohybe takýchto údajov, (ďalej len GDPR) a zákona č. 18/2018 Z.z. o ochrane osobných údajov


Zaslaním vyplneného dotazníka na eMailovú adresu lekára, dávam výslovný a bezvýhradný súhlas so spracovaním osobných údajov za účelom plnenia úloh vyplývajúcich z opatrení pri ohrození verejného zdravia v dôsledku pandémie ochorenia COVID -19 v rozsahu  osobných údajov uvedených v dotazníku 
 
Dotknutá osoba má právo kedykoľvek odvolať svoj súhlas. Odvolanie súhlasu nemá vplyv na zákonnosť spracúvania vychádzajúceho zo súhlasu pred jeho odvolaním.

Formulár v tlačenej podobe bude súčasťou Vašej zdravotnej dokumentácie. Jeho elektronická podoba bude vymazaná.

Prevádzkovateľ  vyhlasuje, že postupuje a má spracovanú bezpečnostnú dokumentáciu v súlade s nariadením (EÚ) 2016/679 Európskeho parlamentu a Rady o ochrane osobných údajov, Zákonom č. 18/2018 Z.z. o ochrane osobných údajov, inými zákonmi  a všeobecne záväznými právnymi predpismi.

Zamestnanci prevádzkovateľa, ktorí pracujú s osobnými údajmi, sú písomne poučení a poverení na prácu s osobnými údajmi.